장애인 자립(생활)주택 입주 신청서

작 성 일 :	년 월 일		작 성 자 :	(인) (관계 : )
1. 성 명		(한글) (인) / (성별 : )
2. 주 소		울산광역시 동구 (TEL : )			3.연고유무		* 연고 / 무연고
4. 장 애 명		장애 (중복장애 : )
5. 연 령		만( )세 (생년월일 : 년 월 일)
6. 현 근무처 (해당시)		소속 : 업무내용 : )
7. 금전현황		*월간수입(월평균) : 원 - 장 애 수 당 : 원 - 결 연 후 원 금 : 원(월평균) - 원가정 지원금 : 원(월평균) - 기 타 : 원( )(월평균)				8. 경제상황			□ 수급자 □ 차상위 □ 일 반
9. 건 강		1) 현 질환여부(질병명) : 2) 약복용여부(해당자만) : 3) 기타 건강 관련 특이사항 :
제 목		세 부 내 용						가능		도움	불가
10. 개인 생활		1) 개인위생관리(세면, 면도, 샤워, 양치, 뒤처리 등)를 한다.
		2) 날씨와 상황에 맞는 의복을 고르고 착용한다.
11. 가정 생활		1) 자신에게 주어진 가사활동(청소, 식사, 빨래, 쓰레기 분출 등)을 수행한다.
		2) 규칙과 그것의 필요성에 대하여 안다.
12. 지역사회 시설이용		1) 대중교통(버스, 택시, 지하철)을 이용한다.
		2) 자기 집을 찾을 수 있다.
		3) 편의시설(마트, 경찰서, 은행 등)을 이용할 수 있다.
13. 학습 능력		1) 학습능력(읽고 쓰기, 대중교통 이용방법, 전기제품 사용방법, 금전관리 등)이 있다.
14. 의사 소통		1) 자신의 의견을 표현하고 다른 사람의 의사를 존중한다.
		2) 가정 운영에 관한 의사결정에 관심을 가지며 참여한다.
		3) 아픈 증상을 정확히 설명하고 도움을 요청한다.
		4) 기타 필요 시 도움 요청을 할 수 있다.(다른 사람에게 자신 알리기, 지원자의 이름 ․ 전화번호 알리기, 도움요청카드 사용 등)
15. 직업 생활		1) 직장 생활의 중요성을 안다.
		2) 주어진 업무를 꾸준히 할 수 있다.
16. 의 지		1) 생활 가운데 스스로 하고자 하는 의지를 보인다.
		2) 활동참여(직업생활, 여가활동 등)에 대한 의지가 있다.
17. 대인 관계		1) 다른 사람과 원만하게 지낸다.
		2) 낯선 사람들과 적절하게 행동한다.
		3) 상황에 맞는 적절한 사회적 행동을 할 수 있다.
		4) 다른 사람의 소유물을 소중히 여긴다.

※ 가능 : 도움 없이 할 수 있다  / 도움 : 도움이 있으면 할 수 있다 / 불가: 할 수 없다.

자기소개서 (당사자 자필작성 권장)

성    명 :

주    소 :

연 락 처 :

장애유형 :

생년월일 :

2023   .     9   .          .

성명 :                                    (인)

울산광역시동구장애인복지관장 귀하

(□시설장 / □보호자) 자립생활 의견서

□ 입주 신청자 현황

□ 성    명 :

□ 생년월일 :        .     .    . (만     세)

□ 장 애 명 :        장애

□ 시 설 명 :

□  자립생활에 대한 의견 (자립훈련, 경험, 수준 위주로 최대한 상세히 기록 바랍니다)

2023   .     9   .          .

작성자     소속 :                                    관계  :

성명 :                                    (인)

울산광역시동구장애인복지관장 귀하

장애인 자립주택 입주를 위한 개인정보 수집ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의서

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□ 개인정보 수집ㆍ 이용 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
신청자 정보(성명, 주소, 연락처장애유형, 건강상태) 등 개인정보	장애인 자립(생활)주택 입주 심사를 위한 개인정보 제공	제공시점부터 2년

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그러나 동의를 거부할 경우 장애인 자립주택 입주 신청이 불가합니다.

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동의			미동의

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항 목	수집목적	보유기간
신청자 정보(성명, 주소, 전화번호, 장애유형, 건강상태) 등 개인정보	장애인 자립(생활)주택 입주 심사를 위한개인정보 제공	제공시점부터 2년

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제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
울산 동구청	시설입주를 위한 입주심사	신청자 정보(성명, 주소, 장애유형, 건강상태) 등 개인정보	제공시점부터 2년

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동의			미동의

2023  년   월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

울산광역시동구장애인복지관장 귀하